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Fecha
Quejoso
Nombre(s):
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Sexo: M
F
Edad:
años
Domicilio:
Colonia:
Entre Calle
y
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C. P.
Población:
Municipio:
Estado:
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Agraviado
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Que Autoridad tiene conocimiento del Asunto
Grupo Vulnerable al que pertenece
Discapacitados
Niños
Mujer
VIH/Sida
Tercera Edad
Grupo Religioso
Grupo Etnico
Homosexual
Otros
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